Николай Танев, анализатор, „Политикъл кепитъл-България“ „...Аз ще препоръчвам на болните подходящ режим – според познанията си, и ще ги защитавам от всички вредни неща. Никога и никому няма да препоръчвам употребата на отрови и ще отказвам да давам комуто и да било подобно нещо. Когато влизам в някой дом, това ще бъде само в полза на болния...” Това гласи част от Хипократовата клетва, която се връчва на всеки дипломирал се лекар заедно с дипломата, за да се закълне при церемонията за завършване. В тези думи все още се съдържа нещо повече от прост ритуал, може би част от сакрализацията на медицинската професия, която продължава през вековете до наши дни. Дали обаче особеният статут на лекарския труд се дължи на историческата традиция или на естественото „информационно” неравенство между лекаря и пациента? Това, изглежда, е добра отправна точка, за да се опитаме да аргументираме една друга гледна точка, която въпреки очевидността си упорито се отрича от голяма част от обществото и управляващите сектора през последните години. А това е, че в крайна сметка модерната система на здравеопазване има икономическа същност и като такава се подчинява на определени закономерности. Не, това няма да е поредният опит да се обоснове всеобща приватизация на всичко и здравеопазване само за богатите. В известен смисъл много от пазарните механизми за реформиране на системата все още не могат или биха били трудно приложени в една централизирана и морално остаряла система. Въпреки това е извън съмнение, че единствено постепенното въвеждане на пазарни механизми е в състояние да доведе до подобряване на здравеопазването у нас. Подобряване, което може да се усети както от „сухата” статистика за здравните показатели на българите, така и от всеки пациент или медицински служител. Това може да стане само с демитологизиране на много от тезите, с които ни заливат управляващите сектора през последните години. Мит номер 1: „Ако увеличим здравната вноска, ще подобрим състоянието на здравеопазването.” Да започнем от числата, които не би трябвало да лъжат. Публичните разходи за здравеопазване в България са се увеличили с 97,4% за последните 6 години, или с близо 1,3 млрд. лв., до малко над 2,6 млрд. лв. през 2008 г. С други думи парите са се увеличили почти два пъти, без реално да има дори частично подобряване на удовлетвореността на пациентите или здравните индикатори на населението. Изводите от изследване на Българския здравен проект на USAID през 2002 г. са, че общите преки кешови плащания към системата от страна на домакинствата по размер са приблизително равни на публичното финансиране. Ако се отчита размерът на преките плащания, общите разходи за здравеопазване в страната достигат до около между 4,5-5 млрд. лева, или около 8% от БВП, което поставя България сред страните със средно равнище на разходи за здравеопазване. За сравнение официалната статистика на Организацията за икономическо сътрудничество и развитие (ОИСР) сочи, че страни като Полша, Словакия и Чехия харчат между 6-7% от БВП за здравеопазване. Очевидно тезата, че увеличението на публичното финансиране ще доведе до подобрение, не издържа пред един прост икономически анализ. На първо място, здравеопазването е типичен пример за „информационна асиметрия”. На прост език това означава, че ако отида в супермаркета и искам да си купя мляко, то има голяма вероятност да успея да направя информиран избор, т.е. ще направя избор въз основа на това колко пари съм склонен да отделя, дали харесвам плодово мляко, дали искам нискомаслено мляко и т.н. Когато отивам при лекаря обаче, съм изцяло зависим от неговите знания и това, което той иска да ми каже. Единственото, което знам, е, че не се чувствам добре и изцяло завися от професионализма и добрата му воля дали ще ме прати на скъпо струваща операция, или ще ми даде обезболяващо. Самият лекар има интерес от това да „продава” все по-голямо количество здравен продукт. Това е проблемът от страна на предлагането. От него произтича и проблемът на свръхтърсенето. Когато ценово еластичен продукт като здравеопазването се предлага на ниска цена, то тогава е логично да има повишаване на търсенето. По този начин чисто теоретично при нулева цена търсенето става неограничено. Това обстоятелство има две основни последици. От една страна, в България държавата заплаща здравните осигуровки на съществена част от населението – пенсионери, учащи, социално слаби, за които на индивидуално ниво здравеопазването е практически безплатно. От друга страна, дори лицата, които плащат здравни осигуровки, имат намаляваща пределна цена на всяка допълнителна единица здравен продукт, която ползват. Цените, плащани от всеки един здравно осигурен за медицински услуги под формата на вноски, не оказват влияние и не са свързани по никакъв начин със стойността, цената и качеството на получаваната срещу тях здравна услуга. Плащането на доставчика на здравна услуга на практика не е обвързано с качеството на тази услуга, доколкото всяка медицинска процедура поражда задължение за плащане. Поради тази причина изпълнителят на медицинска помощ има възможност да действа неефективно, без да бъде санкциониран за това нито от страна на пациента, нито от страна на финансиращата институция. Много хора, които са посещавали личния си лекар в последно време, ще се сетят как той винаги прилежно им подава за подпис документ за извършен преглед, въпреки че такъв не е бил извършен. Мит номер 2: „Въвеждането на втори стълб в системата на осигуряване ще реши автоматично всички проблеми.” Т.нар. демонополизация на НЗОК е доста стара тема, което обаче по никакъв начин не допринесе тя да стане факт. Решението за допускане на частни фондове за пореден път беше отложено при все по-неясни условия и все по-далеч във времето. Доскоро преобладаваше мнението допълнителните 2% от увеличението на здравната вноска да се насочат към частните фондове. Имайки предвид динамиката на приходите от здравни осигуровки, това теоретично би насочило към тях около 300-350 млн. лв. Ако обаче сметнем, че държавата ще продължи да осигурява близо 4% от населението и тя вероятно ще продължи да го прави в НЗОК, то парите в частните фондове едва ли биха били повече от 200 млн. лв. Подобен ресурс обаче едва ли ще позволи на тези дружества да осигуряват достатъчно широк пакет от услуги и реално допълнителните пари по-скоро ще служат за финансово оцеляване на самите фондове, а не на гражданите. От друга страна, дори въвеждането на частни фондове не решава проблема с нерегламентираните плащания на ръка. Тъжната истина е, че ако искаме малко по малко да увеличим качеството и ефективността на здравеопазването, това ще изисква доста по-голям финансов ресурс от тези 2,6 млрд. лв. публични пари. Решението обаче не е да се увеличат вноските на 15%, което отново ще ни върне във времето на масово избягване на осигурителни плащания, а „вкарването” на нерегламентираните плащания в системата. Единствено въвеждането на модел на определяне на основен пакет от здравни услуги в комбинация със система за споделяне на разходите, или т.нар. доплащане, би осигурило необходимите инвестиции в оборудване, материална база и подобряване на заплащането на труда. По-важното в случая е, че пациентът най-после ще получи възможност да участва реално в договорния процес – ще може да избере дали да доплаща в брой получените здравни услуги, или да се осигури допълнително в частни здравни фондове, ще има стимул да изисква качество и добро изпълнение на здравната услуга. Разходите за осигуряване на пенсионери, непълнолетни и социално слаби ще продължат да бъдат отговорност на държавата, но при стимулиране на информираност и активност от страна на пациентите, които ще носят отговорност за това къде избират да внесат своята осигуровка. Регламентираното доплащане ще канализира допълнителен финансов ресурс, който така или иначе се използва за здраве, но отива за подкупи, подаръци или други форми на покупка на вниманието на лекарите. Само по този начин би могъл да се развие здравноосигурителният пазар, така че частните фондове да могат ефективно да се конкурират с НЗОК. Едва след това приватизацията на болниците ще добие реален смисъл, тъй като частните доставчици ще могат да договарят предоставянето на здравни услуги с осигурителните фондове, застрахователни компании или пряко с пациентите, което най-после ще допусне пряко засегнатите страни в договорния процес. Другият вариант е да продължим всяка година да наблюдаваме поредния провален опит за сключване национален рамков договор, в който държавата едновременно плаща с чужди пари и определя колко струва всяка една клинична пътека.